申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
健康保険被保険者・資格取得届 記入例
健康保険被保険者・資格喪失届 記入例
健康保険被扶養者（異動）届 記入例
被保険者および被扶養者の現況書  
被扶養者　現況申立書（海外在住者用）  
健康保険被保険者・報酬月額変更届 記入例
健康保険被保険者・賞与支払届  
健康保険被保険者・賞与支払届総括表  
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届  
健康保険被保険者氏名変更届  
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書  
健康保険被保険者証回収不能・紛失届  
健康保険資格確認書（再）交付申請書  
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書  

給付・請求に関する書式

給付金の申請は、事業所への委任振込み（退職者を除く）となります。

書式
健康保険療養費支給申請書
  • ※医療費等の還付請求は、診療月、入院、外来（医科・歯科別）、調剤ごとに申請書が必要になります。
健康保険療養費支給申請書（はり・きゅう用）
健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
療養費支給申請書記載要領（はり・きゅう、あん摩・マッサージ用）
海外療養費用添付書類一式（医科）
海外療養費用添付書類一式（歯科）
健康保険傷病手当金請求書
調査書
  • ※この用紙は当組合で資格取得してから1年未満で傷病手当金を請求される場合に健康保険傷病手当金請求書と一緒に提出いただく書類です。
  • ※1年以上であっても提出をお願いする場合もあります。
健康保険傷病手当金請求書（事業所を異動した方の添付書類）
  • ※この用紙は、傷病手当金の申請期間の初日の属する月を含む前12ヵ月の間に当健康保険組合加入事業所間で勤務先が変わった場合に健康保険傷病手当金請求書と一緒に提出いただく書類です。
健康保険出産育児一時金請求書
同意書（海外で出産した場合）
健康保険出産育児一時金等内払金支払依頼書
健康保険出産手当金請求書
健康保険出産手当金請求書（事業所を異動した方の添付書類）
  • ※この用紙は、健康保険出産手当金の申請期間の初日の属する月を含む前12ヵ月の間に当健康保険組合加入事業所間で勤務先が変わった場合に健康保険出産手当金請求書と一緒に提出いただく書類です。
健康保険埋葬料（費）請求書
健康保険　高額療養費･合算高額療養費　本人一部負担還元金　家族療養費付加金･合算高額療養費付加金　支給申請書
未支給金代理受領申請書･振込銀行依頼書
振込銀行依頼書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定証滅失届

保健事業に関する書式

書式
一泊･日帰り人間ドック利用申込書
特定保健指導実施申込書（個人用）
特定保健指導実施申込書（事業所用）